REDUCCION DE LA TRANSMISION MATERNO INFANTIL DEL VIH-1

El VIH es transmitido de madre a hijo durante el embarazo, situación que es prevenible si la mujer es diagnosticada a tiempo.

La prevalencia estimada de infección por VIH en Colombia en población de 15 a 49 años es de 0,7%, para 2005, con un compromiso cada vez mayor de las mujeres, que se tradujo en aumento de la transmisión vertical o materna-infantil.

La probabilidad de transmisión varía entre 15% y 40%, dependiendo de factores maternos tales como grado de inmunodeficiencia, carga viral, estado nutricional, etc.

La transmisión prenatal durante los dos primeros trimestres de gestación aporta de 20 a 30% de los casos, la perinatal (pre-parto e intra-parto) el 45-65% y la postnatal(relacionada con la leche materna exclusiva

o combinada con fórmula láctea) el 15-25%.

Las estrategias para reducir la transmisión madre hijo de VIH

incluyen:

Prevención primaria con población adolescente.

Consejería y asesoría premarital y preconcepcional

Consejería y asesoría en planificación familiar para mujeres infectadas.

Los objetivos del Programa son:

VIH.

Promover el reconocimiento, la responsabilidad y la toma de conciencia, entre las mujeres colombianas en edad reproductiva, de la importancia de conocer su estado serológico de infección con

En el resumida la estructura funcional del Programa :

Insumos y reactivos

Procesamiento de Elisa VIH

Recolección y análisis de información

Retroalimentación Adquisición y entrega de insumos

seguimiento de la infección e inmunológico

Consolidación y análisis de información

Retroalimentación Control prenatal

Consejería pre y post prueba VIH

Toma de muestra para Elisa y W.B.

Diligenciamiento de formatos

Seguimiento a gestante infectada con VIH: laboratorio (carga viral y CD4+)

Cesárea

Tratamiento profiláctico del recién nacido expuesto.

Asesoría nutricional y provisión fórmula láctea

El Programa es ejecutado principalmente en IPS públicas donde son

realizadas las actividades de control prenatal y atención del parto.

Los procedimientos básicos del Programa son:

consentimiento informado y formato A001, toma, almacenamiento y envío de muestra, diligenciamiento del formato A003 por el

laboratorio local.

PREPRUEBA: captación de la gestante, inducción a la demanda de control prenatal, control prenatal, divulgación de la disponibilidad de la prueba, consejería y asesoría preprueba, diligenciamiento del

•

•

planificación familiar; programación y realización de cesárea; diligenciamiento de formatos de solicitud y seguimiento (A002, A003, A004)

•

de profilaxis anti-retroviral, toma de muestra para carga viral, provisión de fórmula láctea de reemplazo, seguimiento mensual nutricional y del estado de salud, diligenciamiento del formato A005 y A009, inmunización.

•

provisión de tratamiento; consejería para planificación familiar.

Visita domiciliaria al binomio madre hijo.

Los procedimientos del Programa fortalecen la prestación de servicio de control prenatal y de ninguna forma la reemplazan

PASOS PARA REALIZAR CONSEJERÍA Y ASESORÍA PRE

PRUEBA

•Saludo: es asumida una actitud de empatía y se procura un ambiente de privacidad.

•Disminución de la ansiedad y valoración de los conocimientos, actitudes, mitos y comportamientos. Evitar los juicios de valor.

Reducción de temores mediante la aclaración de conceptos erróneos o dudas.

•Información de la epidemiología del VIH (situación en el mundo y en Colombia; contexto de la transmisión madre-hijo; situación en Colombia de la transmisión madre-hijo; factores de vulnerabilidad).

•Información sobre la naturaleza de las pruebas presuntivas y confirmatorias y sus ventajas y limitaciones así como los posibles

riesgos.

•Preparación a la gestante para la asunción de un resultado positivo, negativo o indeterminado

•Detección de redes sociales de apoyo. Oferta de apoyo psico-social sin sobredimensionar la ayuda.

•Valoración de las reacciones y repercusiones ante un resultado positivo de VIH. Detectar antecedentes de reacciones emocionales.

Si son detectados, remitir a servicios de psicología.

• Orientación sobre disminución del riesgo.

• Presentación del Programa de Reducción de la Transmisión Madre- Hijo haciendo referencia a: realización de pruebas presuntivas y confirmatorias; terapia anti-retroviral durante la gestación; parto por

cesárea; terapia anti-retroviral profiláctica al recién nacido; asesoría nutricional y de planificación y seguimiento de la infección.

• Garantía de la confidencialidad y privacidad del procedimiento y su resultado.

• Diligenciamiento del consentimiento informado de acuerdo con lo dispuesto en el Decreto 1543 de 1997 y en la Resolución 412 de2000.

• Canalización de la gestante hacia el laboratorio clínico para la toma de muestra. En algunos casos, en el laboratorio es realizada la

consejería.

En la consejería pre-prueba se sugiere, en la presentación del Proyecto Madre Hijo, no incluir la contra-indicación de la leche

materna, pues las gestantes que no resulten infectadas con VIH pueden entender que sin importar que estén infectadas o no, transmiten el VIH por este medio y suspenden la leche materna sin recomendación médica.

También, el Programa provee pruebas rápidas a IPS donde realizan cesáreas (de segundo o tercer nivel, o instituciones que habilitaron el

servicio de cirugía general o de urgencias) de acuerdo a información suministrada por los Coordinadores Departamentales. Esta prueba

está destinada para los casos considerados como emergencia para el Programa :

•Gestantes sin antecedentes de control prenatal que ingresan por primera vez a una IPS, en trabajo de parto.

•Gestantes detectadas durante brigada médica en sitio de difícil acceso (Pej. Región selvática), donde es muy difícil volver para

entregar un resultado.

• Gestantes detectadas en control prenatal que pueden “no volver”(alto riesgo psico-social).

•Gestante a quien se hizo prueba de VIH en otro momento del embarazo, y está salió no reactiva, pero por exposición o conducta de

riesgo se considera una prueba rápida durante el preparto para descartar ventana inmunológica.

•Si la prueba rápida es reactiva, se continúa el flujo grama para confirmar el diagnóstico con ultramicroelisa y Western Blot. La prueba

rápida tiene como fin decidir la conducta profiláctica y NUNCA definir un diagnóstico. Una gestante con prueba rápida reactiva es

clasificada como un caso probable de infección por VIH y no un caso confirmado.

•

necesidad de confirmar el diagnóstico.

TOMA DE LA MUESTRA PARA DIAGNÓSTICO DE VIH

Muestra de suero en tubo

La muestra es recolectada en los tubos de plástico al vacío con gel (tubo separador de suero SSTM- tapa amarilla) provistos por el

Proyecto. Son tomados 5ml de sangre total. A los tubos se les realizan 3 inversiones y se dejan coagular por 30 minutos.

Los tubos SSTM y las agujas son provistos por el Proyecto a través

de las Coordinaciones Departamentales.

La muestra es centrifugada a 1.000-1.300rpm durante 10 minutos. En caso de no disponer de máquina centrifugadora se procede a retraer el coágulo y separar el suero para su envío, en el mismo tubo.

Mientras es enviada, la muestra se refrigera (máximo durante tres días de 2 a 8°C) o congela (máximo 15 días a -20º C) evitando

procesos de disminución o aumento de temperatura. Dependiendo del tiempo estimado para enviar la muestra, se refrigera o congela desde el inicio.

• No sirven muestras con hemólisis o con alto contenido visible de productos de degradación de la fibrina. Si este es el caso, se repite la

muestra. No enviar muestras con estas características.

• La ausencia de ayuno en la gestante no es un criterio para no tomar la muestra.

• En todos los niveles que manipulan la muestra, el rotulado es revisado para asegurar la identidad de la muestra. Esto incluye la

claridad (legibilidad) de la identificación.

CONSEJERÍA Y ASESORÍA POST PRUEBA

Se deben realizan todos los esfuerzos para entregar el diagnóstico de infección por VIH a cada gestante mediante una consejería y

asesoría postprueba. Por esta razón, es importante contar con los datos de su ubicación geográfica (formato A001).

Un proceso adecuado de asesoría y consejería pre y post-prueba

facilitará cambios de comportamiento y corrección de conceptos erróneos, además de una mayor adherencia al tratamiento de una

gestante infectada con VIH o indeterminada.

ENTREGA DE UN RESULTADO NO REACTIVO O NEGATIVO

La asesoría postprueba para un resultado negativo debe:

anticuerpos).

Asegurar que la gestante entienda el resultado y las limitaciones de la prueba (por ejemplo, periodo entre la infección y el desarrollo de

esfuerzo.

Identificar cualquier actividad de la gestante para reducir o evitar los comportamientos de riesgo y alentarla para que continúe el

Determinar los cambios de comportamiento que la gestante estaría dispuesta a asumir para reducir los riesgos y discutir los pasos para ponerlos en práctica.

Referir a la gestante a otros servicios que le ayuden al fortalecimiento y mantenimiento de los comportamientos de menor riesgo.

Discutir la necesidad y capacidad de la gestante para ayudar a sus parejas a aceptar que están en riesgo de infección con VIH.

Resaltar la importancia de concertar o acordar medidas de reducción de riesgo con su pareja. Identificar cualquier dificultad que perciba la gestante.

del parto.

Aconsejar a la gestante para que no done sangre, plasma ni órganos sí tiene algún comportamiento de riesgo para VIH, después

drogadicción, desorden del comportamiento, etc.

Comportamientos de riesgo:

•Relaciones sexuales sin protección

•Antecedente de enfermedad de transmisión sexual.

•Usuaria o compañera sexual de usuario de drogas intravenosas.

•Múltiples compañeros sexuales o trabajadora sexual.

Si durante un control prenatal es detectado que:

•La gestante ha mantenido comportamientos de riesgo.

•La pareja actual o anterior de la gestante tiene un diagnóstico

confirmado de VIH.

•Es diagnosticado uno de sus hijos con VIH/sida.

•Realizar la prueba tres meses después de la primera o en el momento del parto para descartar sero-conversión.

Entrega de un resultado positivo

Los resultados positivos son reportados en medio físico a la IPS que captó la gestante. Este resultado es informado a la Coordinación

Departamental y Nacional para los trámites correspondientes.

Algunas gestantes están mejor preparadas que otras para recibir los resultados positivos. La consejería es adaptada a las circunstancias

de cada gestante y requiere más de una sesión.

Los consejeros reconocen el efecto emocional de recibir un resultado positivo que impide a la gestante escuchar e incorporar la información

necesaria durante esta cita. Se acuerda una nueva cita o se remite a otros servicios que satisfagan sus necesidades y cumplan con los

objetivos de la orientación. Es recomendable el seguimiento mediante llamadas telefónicas, cuando son autorizadas por la gestante.

El consejero debe:

•Asegurar que la gestante entiende el significado del resultado.

•Evaluar las necesidades inmediatas de apoyo médico o psicológico,

de prevención, o de otra índole, sin crear falsas expectativas.

•Hacer que la gestante perciba sus necesidades de evaluación médica adicional y de tratamiento.

•Establecer un plan para continuar la atención médica y el apoyo psicológico que incluya orientación para la prevención.

•Como parte del plan, el consejero deberá:

•Recordar la existencia del Proyecto e indicar la necesidad de participar y permanecer en éste, para evitar la transmisión madre hijo

de VIH.

•Identificar los servicios de referencia necesarios y ayudar a la gestante a su contacto. En lo posible, dar información sobre estosservicios por escrito.

•Analizar con la paciente, los riesgos de transmitir el VIH, en especial, al hijo que espera.

•Ayudar a poner en práctica los cambios de comportamiento y reforzar los comportamientos que minimizan o eliminan el riesgo de transmisión.

•Conversar con la gestante sobre acceso a los servicios de prevención y disponibilidad de los mismos, incluso servicios de apoyo psico-social.

•Indicar a la gestante, la responsabilidad de asegurar que sus parejas sexuales conozcan su diagnóstico.

•Ayudar a la gestante a elaborar un plan que asegure que su(s) pareja(s) reciba(n) consejería sobre su exposición al VIH.

•Hablar con la gestante sobre la forma en que puede revelar su condición de infectada a sus parejas sexuales.

•Discutir con la gestante sobre sus planes específicos para los próximos días y asegurar que cuenta con sistemas de apoyo para

ese periodo.

•Indicar a la gestante que NO done sangre, plasma u órganos después del embarazo.

•Realizar asesoría inicial para el aseguramiento al SGSSS.

•En el momento de entregar un resultado de Western Blot positivo, el asesor debe contar con el original del resultado en la historia clínica para mostrarlo a la gestante.

•La gestante debe tener una copia del resultado de Western Blot, que facilitará su atención en otras instituciones o en otros niveles, donde consulte.

•Por ningún motivo, en un carné de atención o en una carpeta de historia clínica se resalta, subraya o escribe el diagnóstico de VIH o

sida de la gestante.

Entrega de un resultado indeterminado

•El asesor explica que el resultado de la prueba no es concluyente, lo cual significa que:

•Es falsa reactiva biológica por que el embarazo produce, en ocasiones, un resultado indeterminado que será aclarado en el puerperio.

•La infección es reciente y los anticuerpos no se han desarrollado completamente (“ventana inmunológica”).

•A toda gestante con resultado indeterminado se le facilita el acceso a un servicio de asesoría psicológica permanente, hasta aclarar el diagnóstico.

•Al entregar el resultado:

•Evaluar las precauciones y el nivel de ansiedad de la gestante

durante el periodo de espera para confirmación del diagnóstico.

•Referir a la gestante a un servicio de asesoría psicológica o grupo de apoyo que le ayude con su incertidumbre mientras es resuelta la

situación.

•Explicar la necesidad de tratamiento anti-retroviral profiláctico para evitar que su hijo nazca con VIH, ante la posibilidad que sea

realmente positiva.

•Advertir que en el momento de aclarar el diagnóstico se decidirá el cambio o no de la conducta tomada.

•El resultado indeterminado siempre es informado a la gestante, explicándole que cualquier intervención es preventiva y que es

necesario confirmar el diagnóstico, preferiblemente, después del parto (primeros 7 días de puerperio).

Para aclarar el diagnóstico indeterminado:

•Repetición del protocolo de diagnóstico (Elisa o prueba rápida seguida de Western Blot) 3 meses después. Si es negativa se descarta; si es positiva, se confirma. Si continúa indeterminada, es preferible realizar el diagnóstico en el puerperio inmediato.

•Prueba al compañero sexual actual (incluso, a los más recientes). Si resulta positivo, es un indicador de sero-conversión en la gestante.

•Prueba inmuno-enzimática de cuarta generación con muestra adecuadamente conservada, si es reactiva se podría considerar como soporte para aplicar la terapia anti-retroviral.

•La consejería y asesoría post-prueba facilita que la gestante canalice su pareja o parejas sexuales hacia la asesoría pre-prueba.

•En una decisión compartida con la gestante, el médico tratante decide la inclusión en el protocolo de tratamiento anti-retroviral de la

mujer probablemente infectada con VIH (caso indeterminado) y la profilaxis de su hijo expuesto.

•El análisis y la toma de decisión de suministro de protocolo antiretroviral a un caso indeterminado dependen del esfuerzo de un

equipo de trabajo liderado por el médico tratante y no sólo de un resultado de laboratorio.

•Ayuda a esta decisión, tener en cuenta otros criterios epidemiológicos tales como: consumo de sustancias psico-activas (intravenosas), compañero actual usuario de drogas intravenosas, diagnóstico actual de la gestante o su compañero de otra infección de

transmisión sexual (sífilis, hepatitis B, secreción genital, úlcera genital, etc.).

•El resultado de la carga viral con más de 400 copias (estándar) o con más de 50 copias (ultrasensible) es considerado como un criterio de seguridad para la decisión de suministrar el protocolo antiretroviral,

pero no constituye una confirmación.

•Es importante recordar que la transmisión prenatal vertical sucede aún con cargas virales indetectables.

•Entre 5 y 10 de cada 100 gestantes reactivas en la prueba de Elisa tienen un resultado indeterminado relacionado con el embarazo.

•Si fue incluida en el protocolo anti-retroviral, una gestante como caso indeterminado para VIH y ya tuvo el parto, el Proyecto cubre la

confirmación diagnóstica postparto de este caso (utilizando el protocolo de diagnóstico antes mencionado).

Prueba de VIH para el compañero de la gestante infectada

•El Proyecto realizará prueba presuntiva y en el caso de resultar reactiva, la prueba confirmatoria, al(los) compañero(s) sexual (es) de la gestante infectada con VIH o con un resultado indeterminado.

•Este procedimiento es realizado para mejorar el acceso a la prueba del compañero sexual de la gestante y para apoyar la toma de decisión ante un caso indeterminado.

•La gestante infectada con VIH debe informar a su (s) pareja (s) sobre su infección, para que asista(n) a un proceso de asesoría y

consejería previo a la prueba.

•En ningún caso se hace búsqueda activa de los compañeros sexuales de la gestante.

•El Proyecto no provee tratamiento ni pruebas de seguimiento al compañero sexual de la gestante. Se insiste en la gestión del nivel

territorial para el acceso de estas personas a la atención integral.

•La muestra del compañero o compañeros sexuales de la gestante es acompañada de una identificación que los relaciona con los casos de madres infectadas con VIH para que sean procesadas.

INGRESO DE LA GESTANTE INFECTADA CON VIH AL

PROTOCOLO

Evaluación de antecedentes clínicos y factores de riesgo.

Examen físico completo que incluya cavidad orofaríngea y espéculoscopia. ( Cervicitis muco-purulenta úlceras genitales y proveer el tratamiento si es el caso.

Clasificación del estadio de la enfermedad para establecer pronostico y plan de manejo.

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL a

De acuerdo al resultado de la carga viral del ingreso al protocolo, el proyecto recomienda:

partir de las 14 semanas de gestación se debe iniciar el TTO antirretroviral.

CON CARGA VIRAL MENOR DE 10.000 COPIAS

ZIDOVUDINA 300MG + LAMIVUDINA 150MG TABLETA, UNA C/12 HORAS ,VÍA ORAL.

NEVIRAPINA 200MG TABLETA; 1 C/12 HORAS, VÍA ORAL.

CON CARGA VIRAL MAYOR DE 10.000 COPIAS

NELFINAVIR 250MG TABLETA; DOS TOMAS : 5 TABLETAS EN LA MAÑANA Y 4 TABLETAS EN LA NOCHE O (3 TABLETAS CADA 8 HORAS ) , VÍA ORAL.

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

SI LA GESTANTE INFECTADA CON VIH FUE CAPTADA DESPUES DE LA SEMANA 32, EL PROGRAMA SUMINISTRA NELFINAVIR.

UNA C/12HORAS,VÍA ORAL.

SI LA CARGA VIRAL ES MENOR DE 1000 COPIAS /mm3 SE LE ADMINISTRA ZIDOVUDINA 300MG+ LAMIVUDINA150MG TABLETA;

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

LA GESTANTE INFECTADA ( NO INDETERMINADA) debe recibir profilaxis contra:

Mycobacterium Tuberculosis ( Isoniacida y piridoxina)

Pneumocystis Jiroveci ( Trimetropim sulfamethoxazol) con CD4 +< 200mm3

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

Zidovudina :

MONITOREO DE LOS EFECTOS ADVERSOSAnemia, Neutropenia, náuseas, cefalea, insomnio, mialgia y astenia.

Lamivudina :

Dolor abdominal, nauseas, diarrea, exantema y pancreatitis.

Nevirapina :

Exantema ( Inclusive S. Stevens- Jhonson), fiebre,nauseas, cefalea y hepatitis.

Nelfinavir :

Dolor abdominal, nauseas, diarrea, exantema y lipodistrofia.No aplicar toxoide tetánico o vacunas vivas a la gestante en el último mes de gestación , por que aumenta la carga viral periparto, sobre todo en aquellas gestantes con carga viral indetectable.Mycobacterium Avium Complex ( Azitromicina ) con CD4 +<50 mm3 Toxoplasma Gondii ( de acuerdo al protocolo)EL PROGRAMA PROVEE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DESDE LA SEMANA 14 DE GESTACION HASTA LOS DÍAS POSTPARTO.ZIDOVUDINA 300MG + LAMIVUDINA 150MG TABLETA, UNA C/12 HORAS ,VÍA ORAL.Realización de citología cervico- vaginal, en lo posible con colposcopia. Repetición a las 8 semanas de la primera.Si es necesario, aconsejar a la gestante sobre otros servicios de prevención y tratamiento para otros problemas detectados comoAyudar a la gestante a aprender técnicas que le permitan negociar actividades de riesgo menor con su pareja.La prueba rápida con resultado reactivo indica la aplicación de medicamentos anti-retrovirales intraparto, situación que es explicada a la gestante, previendo laSEGUIMIENTO AL RECIÉN NACIDO EXPUESTO: ingreso inmediato al control de crecimiento y desarrollo, solicitud y suministroSEGUIMIENTO A LA PUÉRPERA: información sobre aseguramiento, control de puerperio, gestión para continuidad de laPOSTPRUEBA NEGATIVA O NO REACTIVA: consejería y asesoría postprueba, inducción a la demanda de control prenatal.POSTPRUEBA POSITIVA O INDETERMINADA: consejería y asesoría postprueba, consejería sobre atención integral y aseguramiento, control prenatal de alto riesgo, consulta especializada (en lo posible, gineco-obstetra e infectólogo), toma de muestras para carga viral y recuento de linfocitos a la gestante; recepción y suministro de medicamentos para tratamiento anti-retroviral de la gestante y profilaxis anti-retroviral intraparto; consejería paraPOSTPRUEBA REACTIVA: toma de segunda muestra para segunda Elisa y confirmación Western Blot.Seguimiento del recién nacido: clínico, nutricional y de laboratorio Visita domiciliaria al binomio madre hijoTratamiento ARV de la gestanteProcesamiento de pruebas confirmatorias y deProporcionar ayuda psicosocial a las mujeres gestantes infectadas con VIH y sus familias y promover la continuidad del tratamiento.Proporcionar cuidado médico completo y adecuado a las mujeres gestantes infectadas con VIH, incluyendo el tratamiento profiláctico anti-retroviral más conveniente para prevenir la transmisión madre hijo.Proporcionar ayuda psicosocial a las mujeres gestantes infectadas con VIH y sus familias y promover la continuidad del tratamiento.Proporcionar cuidado médico completo y adecuado a las mujeres gestantes infectadas con VIH, incluyendo el tratamiento profiláctico anti-retroviral más conveniente para prevenir la transmisión madre hijo.Ofrecer gratuitamente la prueba de VIH como parte de los cuidados prenatales rutinarios a todas las mujeres gestantes colombianas que no estén afiliadas al SGSSS.Tratamiento anti-retroviral a la mujer durante la gestación y el trabajo de parto y profilaxis al neonato en el post-parto inmediato Parto por cesárea electiva Consejería nutricional para la sustitución de la leche materna